Ouderen in een kwetsbare positie regio Roermond (incl. VVT)

Zorgbrug kwetsbare ouderen

Aanleiding

Door de samenwerking tussen de huisartsen en geriatrie van  het Laurentius ziekenhuis is er een  zorgbrug opgestart voor kwetsbare ouderen die in het Laurentius ziekenhuis worden opgenomen. De kwetsbare oudere wordt aangemeld door de huisartsenpraktijk bij de geriatrieverpleegkundigen en zij begeleiden de kwetsbare oudere tijdens de opname en geven een warme overdracht naar de huisartsen bij het geplande ontslag. Zo kan er opvolging in de 1e lijn beter plaatsvinden, waardoor kans op functieverlies en gevaar op overlijden bij de kwetsbare oudere wordt verkleind.

Doelgroep

Ouderen in een kwetsbare positie die gelabeld zijn door de huisarts als: ‘Kwetsbare oudere’ en geïncludeerd zijn in het zorgprogramma: ‘ouderen in een kwetsbare positie’

 

Opname	Huisartsenpraktijk belt met de geriatrieverpleegkundige  voor een warme overdracht en stuurt een bericht via VIPlive naar de zorgbrug LZR om gegevens te delen.	Casemanager (POH of anders) geeft warme overdracht aan geriatrieverpleegkundige (kantooruren) Tel. 0457382409 en verwijzing VIPlive naar de geriatrie: zorgbrug LZR  Vpk.geriatrie@lzr.nl
Verblijffase	Geriatrieverpleegkundige begeleidt kwetsbare oudere	Indien nodig wordt geriater betrokken
Ontslagfase	Geriatrieverpleegkundige geeft tijdig ontslag aan   Ontslagbrief volgt binnen 24 uur.	Geeft warme overdracht aan de huisartsenpraktijk: via spoedlijn of collega lijn
Opvolging thuis	Huisartsenpraktijk contact met de patiënt binnen een werkdag.  Volgt patiënt verder op om functieverlies en heropname te voorkomen.	Aandacht voor medicatie (generiek) juiste zorg aanwezig is, indien nodig zorgplan aanpassen of MDO regelen.

Verwijzing via VIPlive naar de geriatrieverpleegkundige in kader van de zorgbrug  kan vanaf 1 maart 2024

Aanleiding

De geriaters, specialisten ouderengeneeskunde, de specialist ouderengeneeskunde MET ggz, de neuroloog en kaderarts ouderengeneeskunde 1e  lijn hebben gezamenlijk een richtlijn opgesteld, als hulpmiddel voor de huisartsen in de regio, wanneer de zorg rondom ouderen niet meer alleen door de huisarts gedragen kan worden. De betrokken collega’s zijn zich ervan bewust dat er hier en daar overlap is. Bedenk dat er ook overlegd kan worden voordat de verwijzing tot stand komt. 

Huisarts kaderarts ouderengeneeskunde

Laagdrempelig advies bij complexe problemen

Adviserende rol bij verwijsvraagstukken

Telefonische consultatie of via VIPLive of per mail

Bereikbaarheid

Yvonne Smeets 06-41518287 of via mail  yvonnesmeets@meditta.nl

Specialist ouderengeneeskunde

Diagnostiek en advies middels bijvoorbeeld een bezoek aan huis (indien gewenst en/of naar verwachting afdoende)  bij cognitieve en/of somatische problemen. Gericht advies t.a.v. (tijdelijke) opnames en zorg(indicaties) Advies over en acties inzake RM, IBS en de Wet Zorg en Dwang (WZD)

Telefonische consultatie,

Consultatie in de thuissituatie

Deelname MDO (GOZ)

Verwijzing via ZorgDomein of VIPlive  (voor de daarbij aangesloten SO’s)

Bereikbaarheid:

De Zorggroep regio Roermond

Secretariaat: 088-6101950

Dienstdoende verpleegkundige: 088 6100023

Dienstdoende arts: 088-6109707

Proteion

Secretariaat Medisch behandelteam: 0475-587538 

ANW:  Verpleegkundige dienst: 085-0004662  

Specialist oudergeneeskunde MET ggz

Gedragsproblemen waar een intensiever traject van ambulante multidisciplinaire behandeling nodig is

Zorgmijdendheid bij vermoeden cognitieve problemen (diagnostiek en behandeling)

Psychiatrische problematiek

Complexe systeemproblematiek

Problemen in het grensvlak van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) en Wet zorg en dwang (WZD)

Telefonische consultatie

Consultatie en/of

(mede-) behandeling in de thuissituatie

Verwijzing  via ZorgDomein

Deelname DOC (Diagnostiek Onderzoek Casemanagement)

Bereikbaarheid

MET ggz: 088-1149494 (receptie vragen naar team ouderen) 

Marianne van Woerden: 06-22519286 

Crisisdienst (ANW) via HAP 

Klinisch geriater

Analyse van cognitieve en/of somatische en/of functionele problemen waarbij uitgebreide aanvullende diagnostiek wenselijk wordt geacht

Aanvullende diagnostiek die niet in de thuissituatie verricht kan worden

Behandelwens met choline-esteraseremmer

Gecombineerde beoordeling geriater en geriatrisch fysiotherapeut (Mobiliteitspoli)

Telefonische consultatie

Geheugenpoli

Algemene poli

Mobiliteitspoli

Medebehandeling in de kliniek/SEH,     

Deelname DOC (Diagnostiek Onderzoek Casemanagement)

Transmurale zorgbrug

Tzt meedenkconsult

Bereikbaarheid

Laurentius Ziekenhuis  Roermond poli Geriatrie

Secretariaat en polikliniek:

0475-382702

Secr.geriatrie@lzr.nl

Geriatrieverpleegkundige:

0475-382409  transmurale zorg (kantooruren)

Vpk.geriatrie@lzr.nl

verwijzing via VIPlive zorgbrug LZR

Neuroloog

Vermoeden primaire neurologische aandoening

Cognitieve stoornissen op jonge leeftijd (< 65jaar)

Cognitieve stoornissen bij patiënt met onderliggende neurologische aandoeningen

Telefonisch overleg

Poliklinisch consult                       

Algemene polikliniek

Geheugenpoli

Klinisch consult of medebehandeling

Consultatie binnen dagbehandeling

Delta de Zorggroep

Bereikbaarheid

Laurentius Ziekenhuis Roermond, polikliniek neurologie en geheugenpoli

Secretariaat en polikliniek:

0475-382771 

secr.neurologie@lzr.nl

• Duidelijke vraagstelling
• Eerder verricht onderzoek  
• Info ACP-gesprek
• Zorgplan
• Welke hulpverleners betrokken zijn met naam/telefoonnummer
• Wettelijke vertegenwoordiger
• Medicatie overzicht
• Probleemlijst 

 

Richtlijn naar wie te verwijzen of te consulteren bij complexe vragen bij kwetsbare ouderen met stroomschema

De betrokken partijen hebben afstemming gevonden naar wie te verwijzen/consulteren bij complexe vragen bij kwetsbare ouderen. De geriaters, specialisten ouderengeneeskunde, de specialist ouderengeneeskunde MET ggz, de neuroloog en kaderarts ouderengeneeskunde 1e  lijn hebben gezamenlijk een richtlijn opgesteld, als hulpmiddel voor de huisartsen in de regio, wanneer de zorg rondom ouderen niet meer alleen door de huisarts gedragen kan worden. De betrokken collega’s zijn zich ervan bewust dat er hier en daar overlap is. Bedenk dat er ook overlegd kan worden voordat de verwijzing tot stand komt. 

Neuroloog

Vermoeden primaire neurologische aandoening

Cognitieve stoornissen op jonge leeftijd (< 65jaar)

Cognitieve stoornissen bij patiënt met onderliggende neurologische aandoeningen

Telefonisch overleg

Poliklinisch consult                       

Algemene polikliniek

Geheugenpoli

Klinisch consult of medebehandeling

Consultatie binnen dagbehandeling

Delta de Zorggroep

Bereikbaarheid

Laurentius Ziekenhuis Roermond, polikliniek neurologie en geheugenpoli

Secretariaat en polikliniek:

0475-382771 

secr.neurologie@lzr.nl

• Duidelijke vraagstelling
• Eerder verricht onderzoek  
• Info ACP-gesprek
• Zorgplan
• Welke hulpverleners betrokken zijn met naam/telefoonnummer
• Wettelijke vertegenwoordiger
• Medicatie overzicht
• Probleemlijst 

Richtlijn naar wie te verwijzen of te consulteren bij complexe vragen bij kwetsbare ouderen met stroomschema

De betrokken partijen hebben afstemming gevonden naar wie te verwijzen/consulteren bij complexe vragen bij kwetsbare ouderen. De geriaters, specialisten ouderengeneeskunde, de specialist ouderengeneeskunde MET ggz, de neuroloog en kaderarts ouderengeneeskunde 1e  lijn hebben gezamenlijk een richtlijn opgesteld, als hulpmiddel voor de huisartsen in de regio, wanneer de zorg rondom ouderen niet meer alleen door de huisarts gedragen kan worden. De betrokken collega’s zijn zich ervan bewust dat er hier en daar overlap is. Bedenk dat er ook overlegd kan worden voordat de verwijzing tot stand komt. 

Huisarts kaderarts ouderengeneeskunde

Laagdrempelig advies bij complexe problemen

Adviserende rol bij verwijsvraagstukken

Bereikbaarheid

Telefonische consultatie of

via VIPLive of per mail

Yvonne Smeets 06-41518287 yvonnesmeets@meditta.nl

Specialist ouderengeneeskunde

Diagnostiek en advies middels bijvoorbeeld een bezoek aan huis (indien gewenst en/of naar verwachting afdoende)  bij cognitieve en/of somatische problemen.

Gericht advies t.a.v. (tijdelijke) opnames en zorg(indicaties)

Advies over en acties inzake RM, IBS en de Wet Zorg en Dwang (WZD)

Telefonische consultatie,

Consultatie in de thuissituatie

Deelname MDO (GOZ)

Verwijzing via ZorgDomein of VIPLive (voor de daarbij aangesloten SO’s)

 

De Zorggroep regio Roermond

Secretariaat: 088-6101950

Dienstdoende verpleegkundige: 088 6100023

Dienstdoende arts: 088-6109707

Proteion

Secretariaat Medisch behandelteam: 0475-587538 

ANW:  Verpleegkundige dienst: 085-0004662  

Specialist oudergeneeskunde MET ggz

Gedragsproblemen waar een intensiever traject van ambulante multidisciplinaire behandeling nodig is

Zorgmijdendheid bij vermoeden cognitieve problemen (diagnostiek en behandeling)

Psychiatrische problematiek

Complexe systeemproblematiek

Problemen in het grensvlak van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) en Wet zorg en dwang (WZD)

Telefonische consultatie

Consultatie en/of

(mede-) behandeling in de thuissituatie. Verwijzing  via ZorgDomein.

Deelname DOC (Diagnostiek Onderzoek Casemanagement)

Bereikbaarheid

MET ggz: 088-1149494 (receptie vragen naar team ouderen) 

Marianne van Woerden: 06-22519286 

Crisisdienst (ANW) via HAP 

Klinisch geriater

Analyse van cognitieve en/of somatische en/of functionele problemen waarbij uitgebreide aanvullende diagnostiek wenselijk wordt geacht

Aanvullende diagnostiek die niet in de thuissituatie verricht kan worden

Behandelwens met cholinesteraseremmer

Gecombineerde beoordeling geriater en geriatrisch fysiotherapeut (Mobiliteitspoli)

Telefonische consultatie

Geheugenpoli

Algemene poli

Mobiliteitspoli

Medebehandeling in de kliniek/SEH,    

Deelname DOC (Diagnostiek Onderzoek Casemanagement)

Transmurale zorgbrug

Tzt meedenkconsult

Bereikbaarheid

Laurentius Ziekenhuis Roermond poli Geriatrie

Secretariaat en polikliniek:

0475-382702  Secr.geriatrie@lzr.nl

Geriatrieverpleegkundige

0475-382409  transmurale zorg (kantooruren)

Vpk.geriatrie@lzr.nl of verwijzing via VIPlive: zorgbrug LZR

Neuroloog

Vermoeden primaire neurologische aandoening

Cognitieve stoornissen op jonge leeftijd (< 65jaar)

Cognitieve stoornissen bij patiënt met onderliggende neurologische aandoeningen

Telefonisch overleg

Poliklinisch consult               

Algemene polikliniek

Geheugenpoli

Klinisch consult of medebehandeling

Consultatie binnen dagbehandeling

Delta de Zorggroep

Bereikbaarheid

Laurentius Ziekenhuis Roermond, polikliniek neurologie en geheugenpoli

Secretariaat en polikliniek: 0475-382771

secr.neurologie@lzr.nl

• Duidelijke vraagstelling
• Eerder verricht onderzoek  
• Info ACP gesprek
• Zorgplan
• Welke hulpverleners betrokken zijn met naam/telefoonnummer
• Wettelijke vertegenwoordiger
• Medicatie overzicht
• Probleemlijst 

Werkgroepleden  

Auteurs en werkgroepleden die de RTA tot stand hebben gebracht: 

Drs. Inge Welles geriater Laurentius Ziekenhuis Roermond 

Drs. Imre Celis geriater Laurentius Ziekenhuis Roermond 

Mw. Chantal Vissers geriatrieverpleegkundige Laurentius Ziekenhuis Roermond 

Mw. Gerry Hurkmans: teamleider poli geriatrie Laurentius Ziekenhuis Roermond 

Mw. Marijke de Krijger manager transmurale zorg Laurentius Ziekenhuis Roermond 

Drs. Jim Luijten specialist ouderengeneeskunde Proteion 

Drs. Caroline Driessen specialist ouderengeneeskunde De Zorggroep  

Drs. Marianne van Woerden specialist ouderengeneeskunde METggz 

Drs. Yvonne Smeets kaderarts 1e lijn ouderengeneeskunde Meditta 

Mw. Erna Vromen projectmedewerker ouderenzorg Meditta   

Bron document  

Uitgangspunt bij het tot stand komen van de RTA kwetsbare ouderen regio Roermond zijn de richtlijnen van de betrokken disciplines. 

Om het hele document in te zien kunt u klikken op hier

• Huisartsen: NHG-richtlijn kwetsbare ouderen (2017)

• Zorgprogramma  ‘ouderen in een kwetsbare positie’ Meditta 
• Specialisten ouderengeneeskunde: Verenso richtlijnen
• Geriaters: richtlijnen van Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
• Neurologen: richtlijnen van Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Revisiedatum

1 februari 2027