COPD

Het doel van deze RTA is verbetering van de kwaliteit en de continuïteit van de regionale longzorg, met als uitgangspunt de juiste zorg op de juiste plek. Korte lijnen met op termijn lijnloze zorg, de zorg gezamenlijk en efficiënt/doelmatig inrichten, en een goede informatie overdracht leiden tot minder verwijzingen en minder opnamen i.v.m. longaanval COPD.

Consultatie vindt volgens onderstaand stappenplan plaats:

Stap 1: Diagnostiek en behandeling door huisarts

Stap 2: Expertteam longverpleegkundige / kaderarts

Stap 3: One stop poli

Stap 4: Verwijzing naar de longarts

NB: Indien er redenen zijn kan de huisarts besluiten om de hierboven genoemde gertapte consultatie niet te volgen en kan rechtstreeks doorverwijzen naar longgeneeskunde.

Diagnostiek

Bij verdenking COPD:

• Anamnese, MRC
• Lichamelijk onderzoek, meten gewicht, lengte en BMI
• Aantal luchtweginfecties in de afgelopen 12 maanden
• Spirometrie
• Op indicatie: ECG, bepaling BNP/NT-proBNP, X-thorax

Bij positieve uitslag:

• Ernst van de obstructie bepalen, conform zorgstandaard
• Aandoening indelen naar ziektelast (licht/verhoogd)
• Start behandeling en controle conform NHG

Behandeling

Niet medicamenteuze interventies:

• Leefstijladvies
• Bespreek effecten van medicatie
• Advies hoe te handelen bij ziekte
• Longaanvalvoorlichting: voorkomen, herkennen signalen en hoe te handelen
• Bij psychosociale/coping problemen of barrière stoppen met roken (SMR) kan de POH GGZ worden ingezet.

Medicamenteuze interventies:

• Kies in overleg met de patiënt een toedieningsvorm van de medicatie
• Geef instructie medicatiegebruik
• Controleer het effect van de medicatie elke 6 weken tijdens de instelfase

• Bij goede therapietrouw en inhalatietechniek, volg het stappenplan van de NHG

Controle

Controle bij POH:

• Frequentie afstemmen op de wensen van de patiënt als deze een stabiele situatie heeft bereikt. Indien patiënt < 1 x per jaar wil worden gecontroleerd wordt de DBC gesloten.
• Controleer: saturatie en pols, rookgedrag, CCQ, MRC, longaanval frequentie/opname, voeding, beloop gewicht, inhalatietechniek, effect medicatie elke 6 weken tijdens de instelfase.
• Zo nodig: longfunctie, tensie

Frequentie:

• Lichte ziektelast: Jaarlijks
• Verhoogde ziektelast: 2x per jaar bij stabiele situatie, 2-6 wkn na medicatiewijziging bij instabiele situatie
• Na longaanval: binnen 3 wkn

Het expertteam bestaat uit een longverpleegkundige en een kaderarts.

Indicaties consultatie expertteam:

• Controle interpretatie spirometrie
• Twijfel over de diagnose
• Meedenken over (medicamenteus) beleid
• Advies bij praktische vragen/problemen (zeer divers)

Consultatie expertteam: via VIP (“start consultatie – consulenten - longverpleegkundige”) aan de longverpleegkundige. Indien nodig wordt consultatievraag doorgestuurd naar kaderhuisarts.

Stuur mee:

• Anamneselijst
• Spirometrie (evt. relevante spiro’s uit verleden)
• Uitslag evt. aanvullende diagnostiek (lab, X-thorax)
• Uitslag MRC/CCQ
• Duidelijke vraagstelling

One stop poli: een eenmalige verwijzing via Zorgdomein voor de patiënt met COPD waarbij de longarts onderzoek verricht en advies geeft aan de huisarts/POH voor verdere behandeling.

Indicaties one stop poli:  

• Bij blijvende twijfel over de diagnose
• COPD ≤ 50 jaar
• Snel progressief verloop
• Exacerbaties ≥ 2 afgelopen jaar waarvoor orale steroïden nodig zijn ondanks behandeling met LAMA + LABA of combinatie met ICS
• Verminderde voedingstoestand of ongewenst gewichtsverlies t.g.v. COPD
• Werk gerelateerde problemen of belemmeringen (ook naar de bedrijfsarts)
• Psychosociale problemen of problemen met het omgaan met de ziekte (ook naar POH-ggz)
• Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling

NB. Op indicatie kan de longarts besluiten dat de patiënt (nog) niet direct wordt terugverwezen. Dit wordt dan teruggekoppeld aan de huisarts.

Opmerking:

Indien de patiënt naar de One stop poli wordt verwezen en in hetzelfde kwartaal wordt terugverwezen blijft de DBC COPD in de eerste lijn geopend. Overstijgt de terugverwijzing het lopende kwartaal of besluit de longarts op indicatie dat de patiënt (nog) niet direct wordt terugverwezen dient de DBC in de eerste lijn gesloten te worden. De longarts wordt (tijdelijk) hoofdbehandelaar.

Zorginkoopbeleid Uitwerking Zorginkoopbeleid Multidisciplinaire zorg en O&I 2045/2025 - CZ 2023

 

Voor verwijzing (via Zorgdomein) naar de longarts gelden onderstaande indicaties:

• Blijvende twijfel over de diagnose (zoals tussen COPD en hartfalen, bronchiectasieën, fibrose, astma, werk gerelateerde aandoeningen, obesitas hypoventilatie)
• Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50% van de voorspelde waarde of < 1,5 l ondanks optimale behandelingSnel progressief verloop: 
• toename dyspneu, afname inspanningsvermogen, daling van FEV1 met gemiddeld > 150 ml per jaar gedurende ≥ 3 jaar (≥ 3 metingen) ondanks maximale behandeling
• FEV1 > 50% van de voorspelde waarde en saturatie in rust < 90%
• Blijvend verhoogde ziektelast: 
• blijvende klachten, hinder en beperkingen (CCQ ≥ 2, MRC ≥ 3) ondanks optimale behandeling
• verminderde voedingstoestand of ongewenst gewichtsverlies COPD
• Niet behalen behandeldoelen ondanks opvolgen adviezen uit one stop poli
• Mogelijke indicatie voor longrevalidatie

Opmerking:

Bij verwijzing naar de longarts in de tweede lijn wordt de DBC COPD in de eerste lijn gesloten. De longarts wordt hoofdbehandelaar. 

Zorginkoopbeleid Uitwerking Zorginkoopbeleid Multidisciplinaire zorg en O&I 2045/2025 - CZ 2023

Traject bij verwijzing naar de one stop poli:

• Patiënt ontvangt vragenlijst/folders via het patiënten portaal t.b.v. anamnese, ter voorbereiding op het poli bezoek.

• X thorax.
• Lab.: Hb, Ht, eosinofielen. Op indicatie: allergie, BNP, nierfunctie, CRP.
• Zelfmeetkiosk (bloeddruk, hartslag, saturatie, lengte, gewicht, BMI).
• Uitgebreide longfunctie (F/V reversibiliteit, TLC, DCO), bij saturatie < 94% arterieel bloedgas.
• Anamnese, lichamelijk onderzoek door longarts.
• Longverpleegkundige: Inhalatiecheck, uitwerken advies longarts, indien nodig rookstopadvies ¹.

Hierna gaat de patiënt in principe met een advies terug naar de huisarts.
Telefonische afspraak POH na 3 weken: controle ingezet beleid.

Het advies bevat:

• Werkdiagnose
• Medicatie advies
• Fysio/revalidatie
• Noodplan
• Wel/niet start palliatieve zorg

Bij reguliere verwijzing volgt hetzelfde traject als bij de one stop poli, waarbij ook opvolging en evaluatie van eerder gegeven adviezen.

Controle / terugverwijzen

Als na een verwijzing / assessment blijkt dat de behandeldoelen dicht bij huis behaald kunnen worden, of als de zorg van de longarts niet verder bijdraagt aan het verminderen van de ziektelast, wordt de patiënt terugverwezen naar de huisarts. De controles worden weer opgepakt door de huisartsenpraktijk.

Opmerking:

De patiënt kan weer worden opgenomen in de DBC COPD mits aan de inclusiecriteria wordt voldaan.

Zorginkoopbeleid Uitwerking Zorginkoopbeleid Multidisciplinaire zorg en O&I 2045/2025 - CZ 2023 )

Patiënten met aanhoudend verhoogde ziektelast blijven bij de longarts onder behandeling, tenzij in overleg met de patiënt anders wordt besloten.

¹ Via de poli kan dat in groepsessies, via de huisartsenpraktijk individueel. De patiënt is vrij om te kiezen. 

Huisartsenpraktijk: 

Behandeling: zie NHG 

Huisarts is hoofdbehandelaar:

• Huisarts plant controle bij zichzelf op het spreekuur (luisteren longen)
• Huisarts verwijst de patiënt binnen 3 wkn naar spreekuur POH:
• Longaanvalplan invullen/updaten, volgens format van het Longfonds https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/copd
• Therapietrouw
• Evt. Noodkuur
• Inhalatietechniek controleren
• Indien nog geen individueel zorgplan (IZP) aanwezig: opstarten 
• Maak voor patiënteninformatie gebruik van https://www.thuisarts.nl/copd

Longarts is hoofdbehandelaar, (patiënt meldt zich bij de eigen huisarts met een longaanval):

• Stuur bij een longaanval een longgeneeskunde.polikliniek@lzr.nl met informatie over:

• Wanneer de longaanval is begonnen
• Welke medicatie is gestart
• De ernst van de longaanval
• Meetwaarden zoals de saturatie

• Of stuur een kopie van de SOEP-registratie.
• De longarts neemt de zorg over na berichtgeving door de huisarts

Opmerking:

Consulten kunnen op reguliere wijze worden gedeclareerd. Longarts blijft hoofdbehandelaar. 

Zorginkoopbeleid Uitwerking Zorginkoopbeleid Multidisciplinaire zorg en O&I 2045/2025 - CZ 2023

Spoedpost

Indien patiënt zich met een longaanval meldt bij de spoedpost heeft de zorgverlener inzage in het individueel zorgplan / longaanvalplan, zodat een andere arts dit kan uitvoeren.

Inzage in het IZP/longaanvalplan:

• De huisarts kan via het zorgverlenersportaal LZR het IZP (conclusie en beleid) inzien, onder het kopje ‘behandelplannen’.
• De medisch specialist kan via VIP-live het IZP inzien.

Longgeneeskunde:

Na opname:

• Ontslaggesprek met patiënt waarin o.a. aan bod komen:

• Longaanvalplan
• Individueel zorgplan
• Activiteiten na ontslag, indien van toepassing: diëtiste, fysiotherapie/revalidatie, rookstop, O2 thuis, Ehealth, psycholoog, ACP

• Bericht naar de eigen huisarts waarin informatie over: wanneer was de longaanval, verdere beleid (zoals ehealth, telefonisch contact of polibezoek), informatie integrale zorg (sociaal, psychisch, medicatiegebruik e.d.)
• Gesprek week 1: Evaluatie huidige situatie, medicatiegebruik, longaanvalplan
• Voor patiënteninformatie wordt gebruik gemaakt van Thuisarts.nl 
• Gesprek week 6-8: Beoordeling gezondheidstoestand, behandeldoel, voortgang afspraken
• Bij terugverwijzing naar de huisartsenpraktijk wordt het IZP overgedragen

Berichtgeving

De huisarts:

• Geeft bij een consultatie of verwijzing aan of het een diagnostisch of een behandelingsprobleem betreft, en het gewenste vervolg
• Stuurt bij een verwijzing (via ZorgDomein) naar de one-stop poli, of bij een reguliere verwijzing, mee:

• Anamneselijst  + IZP
• Xthorax (indien aanwezig)
• Labuitslagen
• Spirometrie uitslagen
• Dyspnoe vragenlijst
• Of Stoppen Met Roken (SMR) is besproken
• Stuurt eventuele afspraken die gemaakt zijn in het kader van proactieve zorgplanning (PZP) mee
• Stuurt bij blijvend hoofdbehandelaarschap van de longarts een update via beveiligde mail wanneer er nieuwe gezichtspunten zijn die van belang voor de longarts zijn

De longarts:

• Stuurt een ontslagbrief + IZP na ontslag uit het ziekenhuis of polikliniek² . Hierin wordt vermeld of SMR is besproken, en welke keuze de patiënt daarin heeft gemaakt (wel/niet, bij de huisarts of in het ziekenhuis¹)
• Stuurt een brief + IZP na polikliniekbezoek na vaststellen van diagnose of definitief behandelplan
• Bericht de huisarts jaarlijks bij blijvend hoofdbehandelaarschap
• Stuurt een update bij nieuwe gezichtspunten die van belang voor de huisarts zijn

Inhoud IZP:

• Behandeldoel
• Klacht
• Diagnose en ernst: Gold stadium, MRC score, exacerbatie frequentie afgelopen jaar, longfunctie (FEV1, FVC, RV, DCO), CCQ score, hypercapnie ja/nee
• Relevante comorbiditeit
• Medicatie: LAMA, LABA, ICS, indicatie azitro onderhoud ja/nee, indicatie opiaten ja/nee
• Onderhoud O2 thuis (OZT): indicatie ja/nee, hoeveelheid
• Noodplan bij dreigende longaanval
• Rookstop: ja/nee pack years, hoeveelheid sig/dag
• Fysio COPD 1e lijn:
• Revalidatie (kandidaat)
• Ergotherapie ja/nee
• Dietiste
• Stemming: HADS vragenlijst score,  psycholoog icc: ja/nee
• Propal tool scoreà palliatieve zorg opstarten ja/nee. Indien wel dan advanced care plan erin zetten (behandelwensen, grenzen)
• Aanvullende zorg: indicatie ELVR (longvolume reductie), indicatie nachtelijke NIV, LongTx, alfa 1 antitrypsine suppletie
• Deelname E health
• Contactpersoon: thuis, huisarts, ziekenhuis

² Het streven is dat een ontslagbericht vanuit de kliniek binnen 24 uur na ontslag volgt en een ontslagbericht vanuit de polikliniek binnen 5 dagen.

Vastgesteld d.d 1-02-2024

Namens huisartsen:                                         Namens longartsen:

Sabine Köthe                                                      Veerle de Visser

Namens Meditta:

Sabine Köthe kaderarts

Hèlène Reulen, gespecialiseerd verpleegkundige

Namens Laurentius ziekenhuis

Veerle de Visser, longarts

Marijke de Krijger, projectmanager transmurale zorg

Nicolle Verstegen, longverpleegkundige

Namens MCC MiLo:

Sarah Coene, liaison officer

 

Revisiedatum: Oktober 2024