Casemanagement Hulp bij Dementie – Midden-Limburg

In Midden-Limburg is de keten Hulp bij Dementie Midden-Limburg werkzaam in samenwerking met haar participanten met als doel de zorg, ondersteuning en begeleiding voor mensen met (een vermoeden van) dementie te verbeteren. Huisartsen, VVT-organisaties, GGZ-instellingen, de ziekenhuizen Laurentius Roermond en SJG- Weert, welzijnsorganisaties, Alzheimer Nederland (regio Midden-Limburg), en zorgverzekeraar VGZ, werken allen nauw samen met Hulp bij dementie Midden-Limburg. Er wordt nauw samengewerkt met het ketennetwerk Hulp bij dementie in Noord-Limburg. De werkwijze geldt in ieder geval voor Midden-Limburg. Voor andere regio’s kunnen andere afspraken gelden.

Mensen met de ziekte dementie en hun naasten krijgen begeleiding van een casemanager dementie. Deze is vanaf het eerste vermoeden van dementie een vast aanspreekpunt en coördinator van zorg en ondersteuning.

Casemanagers:

• Werken nauw samen met huisartsen en praktijkondersteuners.

• Casemanagers werken zoveel mogelijk regionaal en werken ‘white label’ volgens de zorgstandaard dementie.

• Alle betrokkenen registreren duidelijk in hun systemen wie de casemanager is

• Stemmen zorg en ondersteuning af met betrokken professionals en vrijwilligers.

• Bouwen een netwerk rond de cliënt op, afgestemd op diens situatie.

• De begeleiding is kosteloos en valt onder de Zorgverzekeringswet of de Wet langdurige zorg (WLZ), afhankelijk van de indicatie.

Casemanagers zijn in dienst van één van de ketenpartners en werken neutraal, ze kunnen door de huisartsenpraktijken ingezet worden t.b.v. begeleiding/ondersteuning van mensen met dementie en hun naasten. De huisarts blijft hierbij te allen tijde medisch eindverantwoordelijk.

Wanneer verwijzen?

Verwijzing naar een casemanager is mogelijk bij:

• (Vermoeden van) cognitieve achteruitgang.

• Vanaf ‘niet- pluis-gevoel’

• Zichtbare verandering in gedrag of functioneren bij ouderen (al dan niet met bekende dementie)

Wie signaleert? Signalen kunnen worden gemeld door o.a.:

• Huisartsen/praktijkondersteuners

• Wijkverpleegkundigen

• Familie of mantelzorgers

• Medisch specialisten

• Andere hulpverleners

Procedure bij signalering: • Als er al een casemanager betrokken is: meld signalen direct aan hem/haar. Indien geen casemanager bekend is: meld bij de huisarts/praktijk. Deze verwijst via Zorgdomein naar een casemanager dementie. In Zorgdomein kunt u verwijzen door de volgende weg te volgen: Geestelijke gezondheidszorg > Cognitieve problemen (o.a. dementie) > Regulier Verwijsafspraak casemanagement Dementie > De Zorggroep, Roermond

Casemanager:

1. Neemt contact op met de persoon met dementie en zijn naasten. Indien anders aangegeven met diens 1ste contactpersoon, zoals aangegeven bij verwijzing.

2. Bespreekt en inventariseert de ondersteuningsbehoefte met en wanneer nodig de zorg, ziet de mens en niet de ziekte. Een casemanager is en blijft betrokken vanaf het ‘niet pluis gevoel’ tot opname in een zorgcentrum of overlijden.

3. Stelt samen met patiënt en naasten een begeleidingsplan op.

4. Begeleidt conform de Zorgstandaard Dementie.

5. Overlegt regelmatig met de huisarts en andere betrokken zorgverleners, o.a. via het MDO (Multidisciplinair Overleg). Huisarts (of specialist ouderengeneeskunde/geriater/Metggz): • Verwijst via Zorgdomein. • Klinisch geriater en/of Specialist Ouderengeneeskunde stellen huisarts op de hoogte van verwijzing. • Draagt regie over de medische zorg. • Blijft te alle tijde medisch eindverantwoordelijk. • Is betrokken bij MDO en tussentijds overleg

Huisarts (of specialist ouderengeneeskunde/geriater/Metggz):

• Verwijst via Zorgdomein.

• Klinisch geriater en/of Specialist Ouderengeneeskunde stellen huisarts op de hoogte van verwijzing.

• Draagt regie over de medische zorg.

• Blijft te alle tijde medisch eindverantwoordelijk.

• Is betrokken bij MDO en tussentijds overleg.

 

De begeleiding door de casemanager eindigt:

• Bij opname in een zorginstelling.

• Bij overlijden van de patiënt.

In beide gevallen vindt een nazorggesprek plaats met de naasten. Bij opname verzorgt de casemanager een warme overdracht naar de nieuwe zorginstelling.

• Casemanagement is een verzekerd recht.

• Alle betrokkenen registreren wie de casemanager is (naam en telefoonnummer).

• Periodiek overleg en heldere communicatie zijn essentieel voor goede samenwerking

Ketenregisseur Hulp bij Dementie Midden-Limburg – Loes van de Voort

Email: loes.van.de.voort@hulpbijdementie.nl

Revisiedatum: April 2027